為什麼有些病人不去詢問有關自己的病況呢？ 有些病人長期逗留在「否認」階段。「我沒有患癌症，一定是他們弄錯了。」他們肯定自己沒有問題，無需要作進一步詢問。 有些病人害怕答案正是自己所懷疑的，於是乾脆不詢問，避免詢問後必須去面對事實的痛苦。 有些病人雖然很想知道更多資料，但他們較喜歡自我控制，靠自己看看情況，採取觀看態度，代替詢問別人，令人難做。 較保守怕事的病人，尤其是上年紀的病人認為各人很忙，不好意思為了自己小小的問題而打擾他們。有些婦女存有「小女子」的自悲心，很害怕有學識的專業人士，不敢發問，恐怕被譏笑，竟然詢問這些幼稚問題。 病人本身可能畧知道自己得到什麼病，但既然醫護人員及家屬都努力要隱瞞真相，他也祇好順他們的意裝傻，不去詢問病情，徒增他們困擾。 有些病人感覺自己病情日漸惡化。這班醫護人員無能力治好自己，他們未必知道自己疾病的真實情況。詢問他們也未必有用。 拒絕承認的其中一種方式是半聾或選擇性聆聽。當醫生告訢病人有關他們的病況時，他們衹聽到一部份。對疾病的嚴重性、醫療計劃、各種治療的副作用和預後等重要細節聽若罔聞。向親友說醫生認為他們的疾病並不嚴重。另一種方式是視若無睹。他們漠視可疑的病徵，把嚴重的症狀看作小問題，不去找醫生，不去作醫生提議的檢查。在接獲不良診斷或檢查報告後，他們可能立刻找另一位醫生，或求助於非傳統的醫藥，希望有人能夠給個較樂觀的診斷或較容易的治療。有些會求助於信心醫治，希望得到神蹟式的康復。 事實上，幾乎所有的病人和家屬都至少經歷過短暫時間的拒絕承認階段。有時全家人甚至親友都好像達致無言協議似的，彼此互相否認病人情況的嚴重性，每人都抱持著樂觀的虛假態度，假設別人都不知真相，以為不讓別人知道真相，便可以保護對方。

在家中療養 (Home Care)

歐美各地的調查顯示大多數末期癌症病人比較喜歡留在家中療養，有些更希望能在家中去世。不過調查報告的結果不能夠代表每一個人選擇。最好能夠清楚知道每一病者的真正意願。更好是知道他下此決定的原因。在詢問原因時最好避免不停地問「為什麼？」，以免令病者覺得其他人對他的選擇有所不滿，正在暗示希望他更換決定。

護理者的感受和意願亦是很重要。若果護理者有心無力或沒有護理者的合作，病者是不可能留在家中療養的。

病者和護理者的意願會隨著病者的病情有所改變。調查結果顯示本來留在家中療養的病人改變意願，希望進入醫院或療養院的主要原因是護理者不能應付，其次才是病徵未能好好地受控制。在歐美的數個調查顯示，在病情初期，過半病者希望能夠在家中去世。結果平均衹有百份之廿七的病者真正在家中去世。而能夠得到足夠社區資原協助的病者則有有份之三十五在家中去世。

有時病者或家屬很難選擇療養及死亡的地方，他們須要很多資料，得到很多人的意見和承諾才可以下決定。當病者病情或家庭環境有所轉變時，隨時可以更改決定，轉變療養地方。很多人，尤其是長者和病弱者，覺得醫護人員很有權威，不敢逆他們的決定。這是不正確的。醫護人員須要尊重病者的決定，其次是家屬的決定。必要時，病者和家屬可以要求多些資料，大胆提出來討論，聽聽他們的意見，才下決定。好的醫護人員通常會在下決定前徵詢病者或家屬的意見。

有時家屬有問題但為了成全病者便不敢將問題提出來研究。到後來那問題變得更大，令病者痛苦。因此所有被影響的人須要大胆地參與討論。

留在家中療養的先決因素

不是所有病者適合留在家中療養。沒有適合的條件而堅持要留在家中衹會令到病者和護理者辛苦難受。

病情因素

1. 病徵能夠滿意地受控制。某些病徵須要較複雜的儀器、藥物或護理來控制，病者須要留在醫院或療養院接受護理。有些病者可能會有突然的惡化，須要緊急的照顧。若果預測到將病者從家中轉移到醫院是來不切的話，最好將病者留在醫院。有些病者在臨終時可能突然大出血，護理者可能心理上應付不來，尤其是家中在小孩子。為避免令他們有心理上的創傷，最好留病者在醫院。

2. 能夠容易得到醫護人員的照顧。家庭醫生應承做家訪育病者，社區護士和紓緩專科護士能按病情定期到訪，如有必要時，紓緩醫學專科醫生能夠到訪看病，能夠動用各種輔助性專業人士，如物理治療員，社會工作者等。一個好好地協調的團隊能夠令病者的病徵得到理想的控制。


護理因素

1. 護理者身體能夠應付，最好有足夠的人員能夠分擔各種任務。

2. 護理者心理上能夠接受病者在家中去世：基於某些宗教或心理因素，有些護理者不想有人在家中逝世，以免他們將來會終日感到不安。

3. 護理者有信心能夠照顧病者：有些護理者決乏信心，恐怕自己能力有限，不能夠好好地照顧病者，便加以推搪。其實有護理人員的幫助及支持下，大部份家屬都能夠好好地照顧病者。

有些護理者可能懼怕萬一病狀有突如其來的急劇變化時，他們便會手足無措，或因此會為害病者。若果隨時能夠和醫護人員聯絡或在短時間內能夠將病者送入醫院，護理者信心便會增加。家庭醫生及護士的定期到訪，以及因病情須要的特別到訪，令病者和家屬感到他們的被重視和關心。在此時此刻這些重視和關心比他們的專業知識更重要。足夠的臨終支持亦可以幫助減輕哀悼時的痛苦。

4. 除足夠的社區資原外，義務人員能夠幫助供應合適的護理或家務支持

5. 照顧一個末期癌症病人須要更多金錢上的支出，護理者或須要停止做工一段時日留在家中，收入自然減少。沒有金錢上的支持，病者便須要留院治療。


各個病者的病情都不同，各病者和他們的護理者的身心應付能力和需要亦不同。最好能好好詳細地研究一下，令各人知道若果病者留在家中療養，病者有甚麼好處和壞處，護理者將要承受多大壓力和須要多大付出，有甚麼醫護及社區資原支持。萬一應付不來，病者可以隨時進院謢理。


護理者不願在家裡照顧病者，不一定是不願意付出精神體力或時間。有些人不忍心看著病者辛苦；有些不喜歡和病者有肉體的接觸，不願為病者洗澡或便後清洗，尤其是病者和護理者是不同性別；有些怕看見皮膚潰爛或血液；有些性格內向，不希望有很多訪客來探望病者。最好找出真正原因，明白他們的感受和恐懼。某些原因是可以處理得到，然後病者便可以如願留在家中療養。有些護理者得到鼓勵，知道他們能夠得到很多幫助和支持，增加信心。後來能夠成功地好好照顧病者。


若果最終決定病者不適宜留在家中療養，切勿令家屬或護理者認為自己沒用或內疚。一個被迫照顧病者的護理者沒可能會長時間好好地照顧病者，始終會找出藉口將病者送入醫院。護理者須要明白目前居家護理的承諾是隨時可以改變，並不是一旦應承便要照顧病者到死為止。他們有絕對權利去拒絕繼續照顧病者。希望在醫院死亡的病人亦可以留在家中到最終末期才進醫院。

怎樣將住所適應病者
因為疾病，病者可能須要暫時搬去和其他家屬居住。因病者的遷入，家屬可能須要將居所的一角改變一下，將傢俬移動成為病者的「病房」。病者一定有不少探訪者，若果許可，最好有自己的房間或用屏封間開一角，令他有些私有地万，安心和朋友談天。

在歐美或澳紐等地，居住環境比較寬廣，比較容易找一客房給病者。若果環境許可，最好讓病者住在地下一層，因為到了後期，病者可能會體弱、氣喘，感到上落樓梯不方便，於是長期逗留在房中，一日三餐都在房間或床上進食，減少與家人接觸，影響心情。探訪的朋友又不方便，不好意思在比較私隱的樓上逗留太久。若果病者住在樓下而所有的家屬則在樓上，當病者在晚間須要照顧時便很難通知其他人。解決辦法是給病者一個響鈴或安裝一個電鈴，他一按樓上的人便可以聽到。若果病者須要很多照顧，主要的照顧者可能也要搬到樓下過夜。如果不能加多一張固定的床，惟有用一張日間可以收起的床。

病者會在自己的一角或房間逗留比較長時間。為打發時間須要有電視、錄音機、唱機和收音機，為了方便朋友或其他家屬的問候，最好將電話亦搬近他的床邊，有緊急事故時，他亦可利用它來求救。病者行動會比較緩慢，他的床應該靠近廁所。如果他不能在廁所如廁，則應該保持通風，免得有臭味，令到病者難堪。

床邊放一小桌子，給病者放茶杯、紙巾、毛巾和食物等。燈光可以隨意調節照明度，夜間有些小照明當家屬在夜間檢易病者時不須要開燈弄醒病者。

在他的角落最好有一個小櫃，給他存放他的藥品，治理傷口的用品和私人用品如眼鏡或閱讀的書藉等。在當眼的地方寫著緊急的電話號碼，如醫生、護士、救護車等。用一本冊子或一張大紙，寫好病人在不同時間所吃不同的藥，劑量，為何服用那藥，有沒有持別的指示，甚麼情形下加減或停止服用，放在當眼處或黏在牆上。

因為身體衰弱，上下床可以覺得吃力，床的高度不可太高。但若果家屬須要多時照顧在床上的病者，太矮的床會令到照顧者腰背痛。最合適的床是可以控制高矮，如醫院用的床。社康護士或紓緩護理護士可以供應資料，在何處可以租用，同時可以租用輪椅、床邊大小便用的氣皿用具等。有些國家的政府或私人醫療健康組織，提供這一類的設備供應或租賃。家屬可以詢問醫護人員，他們可以幫助安排。

便秘( Constipation)

便秘是一種很不舒服的症狀。便秘一通，病人覺得舒服很多。很多人以為病人沒有吃東西便沒有大便。其實大便一半來自腸壁的表皮細胞脫落，新做的細胞代替己脫落的細胞。沒有吃東西仍然有大便。
很多末期癌症病人有便秘。有些始源於癌症本身，有些是癌症治療的並發症。有很多這一類病人所用的藥物都會引致便秘，包括鴉片類藥物、抗抑鬱劑、抗痙攣劑、收乾口水或放鬆腸胃痙攣的藥物如抗胆碱能藥物（anticholinergics）等。長期卧床、缺少運動會引致腸蠕動減慢。因為吞嚥困難或胃口欠佳而減少食物或飲品，尤其是減少高讖維食物如蔬菜水菓等；發熱或嘔吐引致脫水都可以使到大便乾結而便秘。身體或四肢無力和氣喘使病人行動不便，便主動減少去廁所，大便囤積在大腸內變乾和硬。一段時間後形成習慣，幾日才有便意一次。有些病人因疾病而轉換居住環境，搬到其他兒女處居住，或搬進醫院或療養院，環境生疏，上年紀的病人更不習慣，便盡量避免去廁所。有些長期躺床的病人不想麻煩護理人員，有少少便意也不敢要求幫助或取便盆，形成慢性便秘。腹肌或盆底肌肉萎縮，排便乏力。

晚期癌症病者常有新陳代謝紊亂，如低血鉀、高血鈣及尿毒症等，均可引起便秘。高血鈣尤其是頗常見，病人會有嚴重便秘。

當腸道內腫瘤（如結腸癌成直腸癌）長大，它們會堵塞腸道。腸道外腫瘤（如子宮或前列腺癌）擴大時會壓迫腸道。正常的小腸能夠在腹腔內自由蠕動。手術做成很多忙較硬的疤痕留在腸壁，附近的腸壁亦會黏連在一起後，影響蠕動。放射治療後幾年，腸壁可能因纖維化而變硬，不能正常地蠕動，引致便秘。原發性或轉移性腫瘤壓迫脊椎神經、腰部或骶部神經，可引致肛門約肌失控，不能放鬆排便。

便秘可以引致其他病徵，例如肚痛、惡心和嘔吐、精神錯亂和小便潴留等。因此病者或家屬不要害羞或不好意思而怕通知醫護人員。有些病者衹在藥房購買一些通便藥來試試。下文會討論一下便秘的各種原理。在不同情況下和因不同原因的便秘須要不同的處理方法和用不同的輕瀉劑。因此自己亂買藥來試往往得不到預期的效果。到便秘幾天後才處理便比較困難。病者要忍受無謂的痛苦。

怎樣才算是便秘或秘結？不同人有不同的定義和習慣。每日都通便，但大便又乾又硬。大便時須要很用力，坐在廁盤良久才通便，這可算是便秘。另一個人可能三或四天才大便一次，但每次都很容易完成。不硬不稀又不須用力，這可不算是便秘。很多人將目前的大便情況和以前比較。以前可能每天有大便，現在兩天才一次，便訢說有便秘，要求吃輕瀉劑。有些病人大便後仍然覺得好像不清，還有便意，便以為是便秘。這是不必然的。

因為晚期癌症病者常有便秘，同時，長期不能緩解或被忽視的便秘可引起腹痛、疼痛加劇、假性腹瀉、失眠和抑鬱等。醫護人員通常會常常及認真細致地詢問病者或家屬有關大便情況，為病人檢查腹部，看看有沒有腹脹或大便硬塊，必要時用手指探入肛門看看有沒有硬大便。如果直腸是空和脹的，較上一段大腸可能有大便哽塞。用手指探肛門聽起來有些那個，但評估便秘有時是不容易的。手指探肛讓醫護人員決定怎樣處理。其實探肛並不會引致疼痛，祇是幾秒鐘的不舒服。醫護人員不會輕易為人探肛，為了及時適當治療，病者應當盡量合作。

大便哽塞
在嚴重便秘時，大便變得乾硬。多塊大便或一塊較大的硬大便會阻塞在大腸內，妨礙其他大便排出，形成大便哽塞。病者可能感到肚痛，有些病者雖然不感到肚痛，但也感到肚漲或不適。。處理不當是可以引致危險。增加輕瀉劑增加腸道的收縮，將腸道上段的物質往下推，引致嚴重肚痛，甚至腸道破裂，而導致生命危險。有時輕瀉劑造成更多的流質大便，繞過堅硬的大便而滲出肛問，像似腹瀉。引致減少輕瀉劑或甚致服用止瀉劑，將大便哽塞惡化。當病者有多日便秘、有腹漲、肚痛或甚至有腹瀉時，有經驗的醫務人員會放手指入病者肛門內檢查，看看有沒有大便哽塞。有時大便可能哽塞在較高段的大腸內，手指不能接觸到。但在這情況下，直腸會呈氣球狀漲起而引起檢查者懷疑。

治療
若果口服或塞肛輕瀉劑不起作用，醫護人員會將乾硬大便用帶有手套的手指挖出。雖然加有潤滑濟，病者仍然會覺得不適，甚至感到疼痛。因此在進行前，病者須服用一些止痛藥和鎮靜劑。若果哽塞在較高位置，醫護人員會使用幾種灌腸輕瀉劑。

1. 先用針筒和膠管，從肛門放入二十至五十毫升橄欖油。經過一個晚上，橄欖油會將硬大便軟化。翌日早上放入一粒 Bisacodyl 肛塞或擠入一小膠瓶 Microlax enema。十五至卅分鐘後可 能有大便

2. 將十毫升Ducosate 濃縮液用 240ml水稀釋，放入直腸內，將糞便軟化後排出。

3. 將八包Movicol粉末稀釋在一公升溫水，慢慢喝完，能夠幫助打通哽塞。因為粉末含有適量電解質（鹽份），可以避免鹽份失調。

便秘的處理
最理想是能夠預防便秘。先知道那種情況下可以引致便秘，及早採取行動，預防便秘發生，病者便無須受苦。

預防方法
1. 當病者還有胃口和還能口服食物時，盡量吃高纖維食物，例如蔬菜、水果、全麥麵包、糙米等。果汁或蔬菜汁含有纖維量不多，所以最好整個水果吃。

2. 喝足夠水份，若果水量不足夠，高纖維食物也不起作用。西梅汁水和蜜糖含有通便成份，能夠幫助大便。

3. 鼓勵病者定時排便。最好的時間是在早上，尤其是早餐後。晚上睡覺時，腸臟亦休息，活動緩慢。大腸的活動得最強烈的時候是在早上醒來後不久，尤其是在早餐後。當食物由胃部進入小腸時，神經反射會增加大腸活動。所以很多人在早餐後不久便有便意。若果病人習慣在那時候大便，每天到那時候便有便意，大便亦很容易排出。

4. 在病者能力範圍內多做運動。尤其是步行。躺在床上活動手腳是不足夠的。

5. 若果因行動不便，不能到廁所去，可以租借用床邊便桶。平常不用時看似一張椅子。坐墊下邊便是一個便桶。坐墊蓋著便不覺得有臭味。

6. 一有便意便去如廁。及早要求便盤、起床使用床邊便桶或到廁所去。大多數人都不習慣睡在上用便盤。盡可能可以有人扶起病者，坐在便盤上。有些病者雙腿無力，坐在廁盤後便不能站起來。或者因雙膝關節炎不能屈曲，不能坐下廁盤。如廁便覺不便。解決辦法是買一個塑膠圈加放在廁盤上，承托高病者，比較容易坐下和站起來。

7. 盡量不用會引起便秘的藥物。若果必須用這些藥物，必須同時服用一些輕瀉劑，不可以等到便秘時才開始服用。若果病者正在使用鴉片類藥物，腸的分泌及活動減少，高纖維食物是不能通便，必須同時使用大便軟化劑和刺激腸活動的合成輕瀉劑，不要等到便秘時才使用。有些病人誤解使用輕瀉劑一段時間後便需要愈用愈多才可以保持大便暢通，所以不敢使用。其實輕瀉劑需要很長時間才有耐藥性，對需要使用鴉片類藥物的癌症病人來說不成問題。

在眾多鴉片類藥物中，最容易引致便秘的是可待因（codeine），很多止痛劑和止咳藥都含有它。其次是嗎啡。如果使用瀉劑不能解決便秘，醫生可能改用另一種鴉片類藥物來代替嗎啡。

8. 記錄下所有大便的時日、份量、軟硬度、容易或須要用力。若果有轉難或硬的趨勢便及早服用或增加輕瀉劑的劑量。

便秘的藥物治療
膨脹性輕瀉劑：若果病者因厭食或某些原因未能進食適量纖維，便好像一些普通人吃不足夠蔬菜水果而引致便秘一樣，可服用在藥房可以購買到的膨脹性輕瀉劑。這衹不過是一些從植物如穀糠提鍊出的纖維素。可以用水將粉狀物開成糊狀或飲品，有些淡而無味，有些有橙味。細菌將纖維消化，放出氣體。或者纖維保留水份在大便中，軟化大便。雖然膨脹後的大便有少許些刺激腸道的活動，但若果病者正服用鴉片類藥物，單單較多的纖維是不能通便的。

刺激性瀉劑：能剌激腸壁增加蠕動而排便。例如：Senna, bisacodyl 等。有些和糞便鬆軟劑合成複方使用。如ducosate 50mg + senna。但這類刺激性藥物有時會引致胶腹痛，尤其是那些腸道有些阻塞的病人

若果輕瀉劑是用來治療鴉片類藥物引起的便秘，當增加鴉片類藥物的劑量時，必須同時增加輕瀉劑的劑量。但是不同病人對鴉片類藥物的反應不同，服用同等劑量的病人，未必須要同等劑量的輕瀉劑。

糞便鬆軟劑：是一種表面活性劑，好像肥皂一樣令到水份能黏在大便表面。最常用的是辛丁磺酸鈉(ducosate)，每日可用50-200mg。

潤滑性瀉劑：如液體石臘油(paraffin oil)，每日一至二次，每次劑量10-30ml，口服後不為腸道所吸收，能潤滑腸道，軟化糞便。可以用來輔助刺激性瀉劑和潤滑性瀉劑。

滲透性瀉劑：如乳果糖(lactulose)，每日二至三次，每次10-30ml。因腸壁不能吸收，逗留在腸道的糞便中，食物中的水份會因滲透作水逗留在糞便中，甚至血液中水份滲透進腸道內，稀釋糞便中的乳果糖。因此服用此種瀉劑的病者須要服用適量的水份，每天可能多至一至二升，瀉劑才起作用。可是終末期病人往往未能每天喝下那麼多的水份。乳果糖有一種特別的甜味，有些病者服用時覺得惡心，尤其是很多終末期病人己經有惡心和嘔吐，所以它比較少用於紓緩治療。

近年有一種新口服藥 Polyglycol with electrolyte (Movicol)，跟乳果糖的滲透性原理差不多，增加腸道內的水份。將一包藥粉希釋在 125ml水中，每日喝一至數包，份量視效果而定，能夠保持大便腸通。若果病者有大便硬塞，將八包粉末稀釋在一公升溫水，慢慢喝完，能夠幫助打通哽塞。因為粉末含有適量電解質（鹽份），可以避免鹽份失調。

栓劑：甘油拴有不同大小份量，適合不同年紀病人。體溫將它溶化，滲入及軟化糞便。還起潤滑作用，幫助排便。除此之外，栓劑能夠刺激直腸及肛門，引起神經反射，引致較高的大腸嚅動，推下糞便及排便。有些栓劑含有刺激性瀉劑如 bisacodyl ，吸收後引起大腸蠕動而排便。栓劑效果比較快，通常在半小時內有效，口服瀉劑則需要數小時。所以如果病人己經有幾天沒有大便，覺得很不舒服，最好用栓劑，盡快通便。有些半昏迷或己昏迷的病人突然輾轉反側，便要看一看他是不是有便秘或小便潴留。如有便秘，便要用栓劑或灌腸通便。

灌腸：以前未有新一類灌腸劑使用時，醫務人員使用溫水、溫鹽水或肥皂水灌腸。可能引致血液水份及鹽份失調。目前可以買到幾種很有效及容易使用的灌腸劑。如 Microlax enema, Fleet enema, Ducosate enema 等。除去蓋子便才以擠進肛門，十五分鐘後便有效。如果糞便又乾又硬， 可用橄欖油灌腸，晚上放進20-50ml，翌日早上用刺激性栓劑或microlax enema 灌腸，幫助排便。若果病者有上段大便哽塞，或比較普通的灌腸無效，可以便用含有潤滑性瀉劑 ducosate 的灌腸，將 10ml 濃縮液用 240ml水稀釋，放入直腸內，將糞便軟化後排出。

有些大便失禁的病人不能將灌腸液保留在直腸內，因而失效。

鴉片對抗劑：更新方法是採用Methyl-naltrexone,此一方法還是很新，目前衹限用於很頑固的便秘。

便秘的原因很多，應根據病者的具體情況和便秘原因來選擇適當的處理方法和藥物。

疲倦乏力 (Fatigue & Weakness)

沒胃口、體重減輕和精力消失是末期癌症病人的通病。到最後乏力到連起牀或初坐椅站起也不能。疲倦乏力不單令病者失去獨立自理能力，它還增加病者得到並發症的危險，如肺炎、褥瘡和跌倒等，生命質素大大降低。

很多人次為病者胃口減少，自然感到疲倦，同時身體內蛋白質被用作燃料，肌肉萎縮，一段時間後便更疲倦乏力。衹要給病者多些營養，便會阻止惡化，或甚至令病者回復往日的精壯。可是事實不是如此。病者往往有很差的胃口，盡力嘗試也不能吃家屬認為足夠的份量。甚至能夠吃足夠多營養的食物，他們仍然感到疲倦乏力。同時很大部份吃進身體的營養都給癌細胞奪去，令它們快速生長。

癌細胞所製做出來的毒素、營養不良和缺乏活動會令肌肉萎縮和失去收縮能力。愈是疲倦乏力便愈少活動，惡性循環地令病者終於卧床不起。同時有些藥物如類固醇加快身體內蛋白質的破壞，會令肌肉萎縮和無力。受鎮靜的病者卧床睡眠多，活動和運動減少。其他原因包括貧血、缺氧、感染或新陳代謝失調如低血糖、電解質失調和高鈣量等，精神心理因素，如精神抑鬱症、焦慮、緊張、恐慌等，都會令病者疲倦乏力。但末期癌症病人主要是由於癌性毒素刺激引起疲倦乏力。

處理

除了感染、貧血、缺氧、精神抑鬱症和某些新陳代謝失調能夠被對因治療外，大部份疲倦乏力是不能根治的。雖然如此，以下一些提議是可以幫助一下。

� 讓病者決定自己活動多少。不要迫他做太多運動，祇要禳他知道太少運動是不好。不切實際的運動量不旦對他的身體及心理健康無好處，對他是有危險的。

� 失卻獨立自理和需要依賴家屬開始一個新里程。預料家裡將需要一些儀器裝置來幫助病者。安裝需時。必須及早請教職業治療員（occupational therapist）。（職業治療員不是指導人們做某些職業，他們主要幫助有殘障（disability）的病者怎樣好好利用餘下的能力，加以一些裝置（aids），如牆上扶手（rails），牀邊便桶來照顧自己和幫助家屬。）

� 不要忽視病者的安全和尊嚴。雖然他們要依賴家屬便後清潔、梳洗、喂食和轉身等，他們還是一個備受尊敬，還有羞恥的人。家屬應該和以前一樣尊重他們的意見，衣要蔽體，保持清潔乏味、準時給予所需飲食、藥物和轉身。給他們機會參與治療計劃的決定。

� 評估是否有精神抑鬱症，因為這是很普遍地受忽視而又可以治癒的疾病。

� 在疾病初期，如果疲倦乏力和貧血一同發生，貧血的治療可以治好疲倦乏力。但如果在末期階段，通常輸血來治療貧血不能改善疲倦乏力。靜脈補液，輸給葡萄糖和維生素亦是沒用，祇會增加病者痛苦及阻礙病者和家屬溝通，注意力集中在點滴瓶管而不是在病者。

厭食(Anorexia)及消瘦(Cachexia)

大多數末期癌症病人都有不用程度的厭食，並有虛弱及消瘦現像。大約有五份之四的病者有厭食，比疼痛更為常見。

厭食除導致病者營養不良外，日慚消瘦令病人和家屬感到病者病情正在惡化，這令他們感到不安、焦慮和抑鬱。在中國文化中，食佔有很重要的地位。朋友見面問候時，往往會問一聲「吃了飯沒有？」同時普通人認為缺乏營養會令病情惡化，更担心病者會感到肚餓或口渴。便盡辦法令病者多吃些有營養的食物，預備食物給病者成為家屬表示愛心的一種方法。若果病者不能滿意地進食，家屬便感到失望或內疚和失敗，並懷疑病者病況可能惡化。

厭食可能為多種身體機能失調引起的綜合症，亦可能因精神因素所引致。常見的原因包括口腔潰瘍疼痛、牙齒問題、味覺或嗅覺改變、藥物引起噁心、消化系統癌症如胃癌、肝癌及胰腺癌等引起消化不良或腸道阻塞、便秘、代謝紊亂如高血鈣、病者正接受化療或放射治療、原發性或轉移性腦腫瘤引致臚內壓增高、未受控制的疼痛和焦慮或抑鬱等精神因素到可引致厭食。很多病者缺乏活動，或身體消瘦，他們僅存的少量脂肪和肌肉衹須要少量的能量來維持，因此這類病者比較普通人是須要較少食物。

其實在大部份末期癌症病人中是找不到可醫治的原因，愈近終末期，愈找不到原因和處理方法。

事實
當一個人因饑餓而消瘦時，身體的新陳代謝速度會白動減慢。但癌症腫瘤好像生長在身體內的寄生蟲，不停地從消瘦的身體繼續吸取營養。病人進食少時，它還繼續生長。腫瘤愈大，從身體各部份抽走的營養愈多，消瘦愈快。供給多些營養不單令身體好些，同時亦助長腫瘤。腫瘤的新陳代謝速度比正常組織快，吸收進食的營養可能比身體其他器官快。但並不可刻意去餓病者，企圖餓死腫瘤，這祇會令身體各部缺乏營養。所以最好是由病者決定進食份量。迫不感到饑餓的末期癌症病人進食不會令他們舒服些或增加體重。

每人每日祇須30-45克澱粉質便足夠供應腦部能量和減少脂肪及蛋白質的新陳代謝。脂肪的分解可每天供應大約400毫升水份。皮下水腫亦能夠成為水份來源。瘦削的身體產生少量尿素，衹須要少量水份來制做尿，將尿素排出體外。因此種種原因，病者每日祇須要二百至一千毫升水便足夠。當然亦要視乎個別環境所須要而增加，如天氣炎熱、病者發熱或有大量水份從傷口或肚瀉和嘔吐而流失。

其實少少脫水對病者有好處，如

製做較少痰和唾液
較少肺水腫引致較少氣喘和臨終的rattle
較少腸道分泌引致較少嘔吐和肚瀉
較少小便引致較少失禁，因而較少皮膚病和家屬的不放便。
較少腦水腫引致病者比較清醒，這亦可能解釋有些病者臨死前突然清醒過來。
較少腹水和四肢腫脹。
處理
醫務人員會試圖找出病者厭食的原因和評估厭食的後果，有沒有脫水、缺鐵性貧血、缺乏維生素現象。末期癌症病人很普遍有低血蛋白，但因靜脈輸入蛋白效果不理想，通常不使用，亦不檢查血蛋白量。

病者和家屬必須明白一個人如果能夠有足夠水份補充，可以不須進食達至一兩個月而不致死亡。同時末期癌症病人雖然進食很少，他們是不感到肚餓的。強迫他們吃喝並不能延長壽命。太多的營養可能會令癌腫瘤生長得較快。病者感到口乾並不一定是脫水。如果病者真的脫水，水份可以用皮下點滴來供應水份，並不須要靠靜脈點滴。治療原因如治療噁心、疼痛、便秘、抑鬱等，同時針對病狀如口乾等。不是所有貧血的病者都須要輸血。祗有那些感到不舒服，如氣喘、頭暈或心跳者才接受輸血。

雖然病者進食有限，如果情況許可，最好病者和家屬一起進食。這進食時間是一個很好的家庭溝通互動的機會。病者看見家屬在百忙中仍購買和準備一些特別食物給自己，感到不好意思，尤其是自己衹能吃用少許，更覺內疚。有時因味覺的轉變，以前喜歡吃的東西突然不喜歡，或昨天囑咐家人買的食物，今天家人預備了自己吃不下。強迫自己吃下去便覺得噁心，令到心情很難受。家屬應該明白病者有這些難題，不要在不知不覺間表露出不滿而令病者內疚。

厭食和癌症會令到病者消瘦，面部和身體都有外表改變，愛美的病者更覺難勘，覺得自己不可愛。家屬和朋友應小心地安慰家，幫助病者選擇一些適當時衣服和化装品，和強調內在美比外表更重要。

食物供應
在最好胃口時才進食，普通是在上午。如果病者很快便覺得飽，便小食多餐，每一兩小時進食一次。試圖找出病者厭惡和喜歡什麽食物。Let病者選擇食物令病者感到還有控制和自立能力。

給予小份量和很吸引性的食物。很多病者對熱的肉類有抗距，不妨給予凍肉、鷄片、鷄蛋、乳酪（芝士）、牛奶、香腸、豆角或豆腐，這些都是高蛋白質食物。如病者有口乾問題，食物不可太乾。加一些肉汁、牛油、忌廉或打一個獻，幫助病者嘴嚼和吞嚥。有水果氣味能增加食慾，不妨用番茄、菠籮（鳳梨）、杏片或甚至用些果汁如橙汁、桃汁來煮食。加幾滴檸檬汁在魚肉可以減少魚腥味。亦可放幾塊芒果、蘋果或橙片在餸菜上。不妨預備幾種食物讓病者可以隨意轉換。讓病者決定食物的質量、温度、進食時間和甚至顏色。

噁心的病者對氣味特別敏感，煮食時要預防氣味進入病者房間。用抽氣扇保持厨房空氣流通，減少炒炸，加上煲蓋或用微波爐煮食。

當病者正接受化療，最感到噁心期間，盡量避免提供新食品，以免令病者對那種食品產生條件性厭惡。

小量含酒精飲品可以刺激食慾和有止痛作用。衹要份量不太多和沒有甚麽禁忌情況如口部潰瘍或和藥物相冲，能夠有自己喜愛的杯中物和知己共飲詳談，是何等難能可貴的支持。

高營養輔加食物
市面上有不少高營養輔加食物出售，它們不旦價錢貴，而且味道單調，未必適合大多數病者，可能令病者食慾更差。營養方面亦不比家庭預備的食物為高。它們不可以被當作給予營養的主要食物來源。衹可以當作是平日生活中一種飲料，讓病者可以多一種選擇。或當病者衹可以進食少容量飲料時，或病者不能吞嚥，靠胃管輸液供給食物時，這些高能量高蛋白飲料才派用場。

這些飲料可分三大類：

高能量飲料衹含澱粉質如葡萄糖或葡萄糖(glucose polymer)
完整高營養素，它們含有高能量和高蛋白食物
高脂肪物質，主要是高中鏈三脂(medium chain triglyceride)，適合胰腺癌病者，他們不能分泌足夠消化脂肪的酵素進入腸道，食物中的脂肪未能被吸收，刺激大腸引致腹瀉。他們須要減少進食脂肪。而中鏈三脂是比較容易被吸收入血液。
藥物治療
很多病者或家屬都要求醫生給病人多種維生素（維他命）。其實維生素並不能增加病者食慾。它們祇能治理厭食所引致的維生素缺乏症侯如口腔潰爛、舌頭炎、味覺轉變、傷口難復元、抵抗力差、貧血及疲倦等。很大劑量的維生素不旦沒用還有害健康。

目前沒有一種藥物能夠在增進食慾和令病者體重增加時，延長病者壽命。所見的好處衹是短暫，同時副作用亦很大，不值得使用。

雖然類固醇（steroid）如地塞米松(dexamethasone)能夠增加食慾和精力，同時令病者主觀地感到身心暢快，但這些效果是短暫的。它有很多副作用，尤其是更降低抵抗力，病者較容易被感染，如口腔細菌、病毒和念珠菌感染等。它會令皮膚較容易破爛形成褥瘡，肌肉蛋白質衰過，今病者更逞衰弱感和小便蛋白質流失。它刺激胃部引致胃部不適，減少食慾或甚至胃出血。

高份量黄體酮(medroxyprogesterone 200mg 每日两次)或很昂貴的 Megestrol acetate 每日800mg或能增強一些食慾，但它衹增多身體脂肪，改善外觀形像。而不能增加肌肉或增長壽命。有一種抗組織胺 cyproheptadine (Periactin)的增加食慾效果亦衹是輕微，它有鎮定副作用及令病者渴睡。

因此藥物治理對厭食是不理想的。但如果厭食是因精神抑鬱症引致，當藥物治療將抑鬱症改善後，厭食也隨著改善。有一種新的抗抑鬱劑 Mirtrazapine (Avanza) 有增進食慾及體重作用，在此情況下特別適宜使用。

鼻管喂食
鼻管喂食衹適用於那些有機會復元而又衹是暫時不能進食的病人，如用化療或放射治療的病人。他們或因咽喉或食道發炎潰爛而不能吞嚥，便須要暫時將食物經鼻管或經腹部管道直接輸入胃部。對其他病者尤其是終末期病人，不旦其好處是極有限，而且具有很多壞處。

鼻管會令病者感到鼻子、喉部及胃部極不舒服，它會磨損鼻子、喉部、食道及胃部。因鼻管阻止胃部入口適當關閉，胃液比較容易倒流，刺激食道或甚至被吸進氣管而引致肺炎。同時家屬或照顧者費時於處理鼻管而忽略對病者其他更重要事務。

應用於鼻管的流質食物往往是比較濃縮，透度(osmotic pressure)高，引致病者腹瀉和脫水。鼻管有時衹適用於為病者胃部減壓和阻止嘔吐。

皮下補液
皮下補液比靜脈補液容易設立和照顧。衹管將放入靜脈的膠管放入及下脂肪層，讓液體自然流入積聚在及下，它會被慢慢吸收。因吸收緩慢，血容量不會突然膨脹很快，不會令致心臟衰弱。補液速度可以為500ml／小時，每日一至三次或每晚一公升。這方法有助於治療脫水和脫水引起的並發症如精神錯亂等，但不能處理其他原因引致的口乾或調理電解質或酸鹼值的失衡。

其實終末期病人的脫水對病者是有好處，有時是不須要用補液來處理的。

完全靜脈營養補給(Total Parental Nutrition)
在病者完全不能進食時，病者和家屬往往要求醫生收病者入醫院，用靜脈補液和供應營養。這對病者好處有限，未能延長有用的壽命，衹降低病者生命質素。除感到不舒服外，照顧者將注意力轉移到補液設施而不是病者，家屬亦被這些設施阻礙，不能親密地接觸病者。

因為營養液的濃度普遍高，輸液管會被放到近心臟的大靜脈內，比較容易引起胸腔充氣、大血管血塊形成、血管炎或細菌感染的血毒症。

病徵的控制

在以下的幾章節會討論末期癌症病人通常遇到的病徵和身體問題。我想鄭重聲明不是每一個病人都有以下所有的問題，同時當病者有某一問題時，未必會是很嚴重，並不是一定需要用到所有提及的處理方法和藥物。病者的病徵維繫於那一種癌症和其嚴重性。大致上，病情愈嚴重，病徵的種類便愈多和程度便愈大。但有時有例外。有些病徵並不是由癌症引起。治療方法也可以引致病者不舒服。以下的討論主要圍繞著癌症，但原理亦適合其他非癌症末期病人。

這本書不是用來代替醫護人員的治理。衹不過是用來幫助病者和家屬理解病徵的原理和提供一些意見，幫助他們好好處理，減少病者痛苦。若果從書中得到一些意見，在需要時可以向醫護人員提出來研究，但不要根據本書的資料來挑戰和批評他們。更不可要求他們跟這書的提意治理病者。此書衹可以按照原則，很廣義地討論各種病徵，衹有治理病者的醫務人員才能夠根據病者的個別背境、體質和病情來決定怎樣好好地治療病者。

其實差不多所有病徵都有治理的方法。「病情己經很嚴重，沒有甚麼東西可以做」這句話己經不合時宜。病者雖然不一定能夠每日都舒舒服服地活著，但在紓緩醫學的處理下，他們一定不需要每天都痛苦地捱到死亡。要有好的結果，病者、家屬和醫護人員要有好的溝通，同心協力堅持地合作。滿意的病徵控制才可以有好的生命質素。試想想一個人有無了期的各樣疼痛、氣喘、噁心、咳嗽和疲倦，是何等痛苦。影響心情和睡眠。不能好好利用所剩無幾的寶貴時間。

末期癌症病人通常有多個器官受癌細胞影響，同一時間有多種病徵。為了要處理這些病徵，需要同一時候使用多種藥物。因而引致多種副作用和更多病徵出現。不過為了病者的感受，我們不可以為了避免副作用而不去使用某些藥物，有些副作用如便秘可以用藥物解除。更無需要顧忌一些長年累月以後才出現的副作用。

有些病徵不是可以靠藥物來控制，有時需要不同的專業人士來處理。他們會組成一個團隊，通常由家庭醫生或紓緩護士來統籌。團隊各成員清楚知道自己和其他成員的責任和限度，有明確的溝通，會通力合作令病人舒服。

有些病徵需要及早處理，越遲開始處理便越難將它控制。譬如長期慢性疼痛會引致一種對鴉片類藥物有抗拒的疼痛，需要用特別的藥物才可以止痛。同時長期的痛苦會令病者沮喪和抑鬱，對生命缺乏興趣，毫無鬥志，要求安樂死，了結餘生。有些病者因病徵沒有好好地控制，需要長期卧床，因而引致因缺乏活動而引起的病痛，如肺炎、褥瘡、靜脈栓塞和關節痛等。

醫生是沒有辦法處理一些他不知道的問題。所以一有不尋常的事情，無論大小，應該告訢醫生，不要以為衹是少事，不想麻煩醫生，或以為沒有甚麼可以做。醫學進步得很快，以前沒有辨法處理的問題，現在己經有藥物或辦法處理。在未開始治療前，醫生會試圖找出病徵原因。從病歷和臨床檢查己經可以明確知道大多數原因，不需要做血液或做影檢查。醫生不做這些檢查並非忽視病者的重要性。何況這些檢查很多時令到己經辛苦的病者更辛苦。若果家庭醫生不懂處理，他也會轉介病者到紓緩醫學專科醫生處理。

研究指出大多數病者衹訴說出大概一半的病徵。祇描述那些他們認為醫護人員有興趣知道的問題，而保留那些他們認為較少的事或此較懢介的問題，如牙託鬆脫、口腔潰爛、便秘、大小便失禁、夜汗、惡夢等。其實往往這些問題能夠大大影響病者及家人的生活質素，如厭食、疼痛及失眠等。祇需要一些簡單的處理便可以大大減輕痛苦。因些病者和家屬應盡量跟醫護人員合作，事無大小都通知他們，令他們可以處理那些未太嚴重的問題。

病者對護士比較多訢說心理情緒問題，而向醫生訢說肉體問題。可能病者曾經發覺醫生對心理情緒及靈性問題沒有興趣。其實一個照顧末期癌症病人的醫生是有責任及能力顧及病者和家屬的全人照顧。包括他們的身、心、靈的問題。一個好的紓緩醫學醫生要主動詢問病者和家屬這方面的問題。衹顧處理由肉體發出的各種徵狀或重視各種科技檢查，很容易忽略內心問題。好好護理整個人，即全人護理（holistic care）是比較祇護理有徵狀的各個器官更重要。

病者或家屬通常對很多病徵存有很多問題而又不敢詢問，祗是每天繼續担心恐懼。例如我的氣喘會否惡化至令我一點兒東西也不能做，甚至窒息而死。失禁病者懼怕因體臭而被排斥隔離，或他們的排洩物會否將癌症傳染給家人。有些病者怕當病情惡化時他們會有精神錯亂，行動失常，失卻禮儀。衹管將內心的担憂告知醫護人員，他們有責任解答這些問題，同時亦可以提醒他們，多些留意這些問題。

以下是末期癌症病人比較常見的病徵：（由最常見的開始）

疼痛、消瘦、厭食、便秘、虛弱、惡心和嘔吐、抑鬱、氣喘、咳嗽、腫、失眠、泌尿系統問題、吞嚥困難、褥瘡、出血、疲倦、腹瀉、癱瘓、黃胆、痕癢、口腔潰爛、腹水、精神錯亂。

應否對病者坦白告知病況？

一個人患上癌症，身為家人的一定很難過，很多人都通常出于一片好意，決定不把這個惡訊告訴病者，希望他開心地渡過這個人生最後的階段；有些人也許怕病者，一旦知道病情後會終日憂心忡忡，心情底劣。

應否將病者的真實病情告知病者，曆來是一個具爭議性比較複雜的問題。有些病者往往感覺有不易承受的壓力，對身心形成一大打擊，加速病情惡化。有些或失去生活下去的勇氣，甚至產生輕生念頭。

很多癌症病者是己經上年紀，他的朋友們，也大都是這個年紀，有的可能也曾經患有癌症，有的可能已經去世，他那有沒想到這個診斷，加上家人常要帶他去看醫生，進行化療、電療、做手術，為他而操勞，或許遠方的親友也因知道他的病而前來探望他….，這種種因素和跡象，他會不對自己的病有所懷疑嗎？再者，如他察覺周圍的人都盡量避免提及這病，但時時秘密地在討論，也會促使他確定自己的懷疑是對的。他可能為了避免令到各人難做，衹好也避免提起「癌症」這個病。

其實，上年紀的人通常不怕死亡，他們懼怕的是死前的痛苦、傷心分離死別、擔心自已成為家人的一個負累，他們也會憂慮後人在他死後的生活，例如放心不下某一兒女等等。
身為家人的，此刻可以做到的是：
（一）在關顧病者肉體方面，可讓病者知道通過紓緩醫學，很多痛苦都可以控制。
（二）在關顧病者心理方面，要盡量給病者支持，在這個關鍵性時刻，他人生中最大的需要是受別人關心，他需要一些可信任的人，傾訴內心說話，或答覆他的很多問題。

假使家人不告訢病者真正的病況，他們便會儘量逃避接觸他，自然也會減少與他傾談。這樣便導致病者感到孤單寂寞，這也往往會導致他更難忍受肉體的痛苦。

病者若能詳細知道自己的病情，就能有機會和家人好好溝通，大家可以一起開心見誠來討論治療計劃，或計劃病者的身後事。病者也有機會說出他的需要，和家人詳細計劃安排一下。身為病者的家人和朋友，是要懂得尊重病者的意願。

在病者有限的時間內，家人應鼓勵和給他機會，讓他可以完成他還沒做完的事，例如：說出以前未有機會說或不敢說的話，修補關係上的裂縫，見見多年未見的老朋友，探訪以前一直想到的旅遊點，整理一下財務問題，甚至立一張遺囑，可減少他死後財務上的麻煩。通過和家人開心見誠的討論，病者能體會到子女後人生活已經有所安排，便可以安心地離去。

假如病者想知道自己的病況，坦白是最好的方法，盡量嘗試去答覆他所有問題，但不要答太多，千萬不要迫他知道一些他不想知道的事。當然，有些問題是很難答覆的，最常見的是：我還能活多久？這實在是有時甚至醫生也無法預測，身為家人和朋友，可坦白告訴他沒法預測。當遇到一些複雜的問題，或不知道怎樣告知病者真實的病情，便可要求醫護人員幫助，他們在這方面有此較豐富的經驗。

有些人則認為，應根據病者不同的精神狀態、性格和心理狀況來決定是否告訢、怎樣告訢和告訢幾多其真實情況。

臨牀經驗証明，應設法向病者講清楚病情，使其對所面臨的問題，所安排的醫療計劃有所了解，鼓勵其積極配合醫療照顧，甚至參與治療上的抉擇。